关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见

卫农卫发〔2010〕53号

各省、自治区、直辖市卫生厅局、民政厅局：

为贯彻《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）精神，落实《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）要求，进一步提高农村居民医疗保障水平，探索减轻农民重大疾病负担的有效途径，现决定开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作，具体意见如下：

一、指导思想

在保持新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）和医疗救助制度健康发展并使广大农村居民公平享有的基础上，优先选择几种危及儿童生命健康、医疗费用高、经积极治疗预后较好的重大疾病开展试点，通过新农合和医疗救助等各项医疗保障制度的紧密结合，探索有效的补偿和支付办法，提高对重大疾病的医疗保障水平。各省（区、市）要在试点基础上逐步探索建立新农合重大疾病医疗补偿办法，进一步缓解农村居民重大疾病的经济负担。

二、基本原则

量力而行，稳步推进。根据基金支付能力，稳步推进试点工作。以儿童为重点，优先选择个别重大疾病在部分县（市）开展试点。

加强衔接，合力保障。对试点的重大疾病，要将提高新农合补偿水平与提高医疗救助水平紧密结合，有效提高保障能力。

规范方案，合理补偿。各省（区、市）对试点疾病的补偿模式应相对统一，新农合、医疗救助、患者家庭合理分担医疗费用，有效缓解患者的疾病经济负担。

三、合理确定试点地区和疾病

各省（区、市）结合实际，并结合公立医院改革试点工作，在本辖区内选择2—3个参合人口多、信息化管理能力较强、已经开展省、市级定点医疗机构即时结报工作和医疗救助“一站式”服务的县（市）开展试点工作。

试点工作可先从解决0—14周岁（含14周岁）儿童所患急性白血病和先天性心脏病两类重大疾病入手，优先选择儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种进行试点。

各省（区、市）也可根据基金支付能力，适当增加试点病种。增加试点病种应考虑基金的使用效益，同时兼顾基金使用的公平性。

四、明确救治医院

各地应根据试点疾病，由省级卫生行政部门在本辖区内选择具备诊治条件、诊疗技术水平高的省、市级新农合定点医疗机构作为选定病种的救治医院，并与救治医院签署定点医疗服务协议。县级新农合定点医疗机构确具备诊疗条件和能力的，也可选作试点病种的救治医院。

省级卫生行政部门要根据卫生部印发的相关病种临床路径、临床技术操作规范或诊疗指南，确定试点病种的标准化诊疗方案，并依据诊疗方案和定点医疗服务协议，规范救治医院的医疗服务行为，加强监管，有效控制试点病种的诊疗费用。

五、完善医疗费用补偿办法

各省（区、市）要根据试点病种的标准化诊疗方案，测算并限定相应病种的合理诊疗费用。新农合和医疗救助基金在限定费用的基础上，实行按病种付费，明显提高报销比例。原则上，新农合对试点病种的补偿比例应达到本省（区、市）限定费用的70%左右，医疗救助对符合条件的患者再行补偿，补偿比例不低于限定费用的20%。参合患者在本省（区、市）内相应的定点医疗机构诊疗，享受规定的补偿。

六、改善医疗保障服务管理

各级新农合经办机构应遵循便民、利民的原则，及时做好参合农民的转诊工作，简化并规范试点疾病的结算报销流程。实行新农合定点医疗机构即时结报，并与医疗救助“一站式”服务，方便参合人员及时得到补偿。要简化定点医疗机构的相关结算程序，及时结算医疗机构的垫付资金。

七、认真组织实施试点工作

各级卫生行政部门要切实重视试点工作的开展，认真做好各项组织工作。各省级卫生行政部门要会同民政部门制定提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点的具体实施方案，确定试点县（市）。各试点县（市）要在信息系统支持、经办服务等方面做好相应的准备工作，同时做好试点工作的宣传。

各省级卫生、民政部门在开展试点工作的同时，应当积极争取本地区红十字会或慈善救助等组织对试点疾病补偿工作的支持，在项目开展、基金使用、救助对象等方面与基本医疗保障制度相衔接，形成救助合力，探索建立多层次的农村基本医疗保障体系，通过多渠道筹资，共同提高保障水平。

请各省（区、市）卫生、民政部门尽快组织实施，并于2010年7月31日前将试点县（市）名单及试点实施方案报卫生部、民政部备案。

二○一○年六月七日

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